نموذج الإبلاغ

رسالة تعريفية بالنموذج

يستطيع المرضى إرسال تقارير الأعراض الجانبية وجودة المستحضرات للهيئة بشكل طوعي. الهيئة العامة للغذاء والدواء تقدر بأن تعبئة هذا النموذج يستغرق بعض الوقت، لكن الإبلاغ عن الأعراض الجانبية وجودة المستحضرات أمر حيوي وهام لتحقيق الاستخدام الآمن للدواء. إن المعلومات الكافية المقدمة عن الأعراض الجانبية وجودة المستحضرات من قبل المرضى تمكن الهيئة من تقدير مدى مأمونية المستحضرات المتداولة في المملكة.
الخصوصية: يتم التعامل مع المعلومات الواردة في التقرير بسرية تامة وهي محمية بشكل كامل بما في ذلك هوية المريض و معد التقرير. كما لا يمكن أن تستخدم هذه المعلومات ضد معد التقرير بأي حال من الأحوال

بيانات التواصل

البريد الالكتروني

الجوال

بيانات البلاغ

إسم المستحضر التجاري

الجنس

ذكرأنثى

وصف العرض الجانبي

بيانات المستحضر (إختياري)

الادوية

إسم المستحضر التجاري	تاريخ بدء استخدام المستحضر	تاريخ الإنتهاء	الغرض من استخدامه	حذف

مستخدم المستحضر (إختياري)

الإسم بالكامل

العمر

تاريخ الميلاد

الطول (سم)

الوزن (كجم)

رقم الملف الطبي

المستحضرات الأخرى المستخدمة (إختياري)

إسم المستحضر التجاري	تاريخ بدء استخدام المستحضر	تاريخ الإنتهاء	الغرض من استخدامه	حذف

بيانات التواصل (إختياري)

الاسم

المسمى الوظيفى

المنطقة

معلومات المنشأة

صلة القرابة

في حال حدوث عرض جانبي خطير؛ قد تقوم الهيئة العامة للغذاء والدواء بتقديم الاسم والعنوان ورقم هاتف المُبلغ للشركة المسوقة للمستحضر. إن توفير هويتك يسمح لمالك حق التسويق بمتابعة الشكوى والتحقق منها ( أي جمع العينات ) من خلال البحث عن معلومات إضافية من المُبلغ. إذا كنت لا تريد أن يتم الإفصاح عن هويتك، يرجى وضع علامة (√) في المربع أدناه: