نموذج الإبلاغ عن جودة المستحضرات الصيدلانية

رسالة تعريفية بالنموذج

يستطيع المرضى إرسال تقارير الأعراض الجانبية وجودة المستحضرات للهيئة بشكل طوعي. الهيئة العامة للغذاء والدواء تقدر بأن تعبئة هذا النموذج يستغرق بعض الوقت، لكن الإبلاغ عن الأعراض الجانبية وجودة المستحضرات أمر حيوي وهام لتحقيق الاستخدام الآمن للدواء. إن المعلومات الكافية المقدمة عن الأعراض الجانبية وجودة المستحضرات من قبل المرضى تمكن الهيئة من تقدير مدى مأمونية المستحضرات المتداولة في المملكة.
الخصوصية: يتم التعامل مع المعلومات الواردة في التقرير بسرية تامة وهي محمية بشكل كامل بما في ذلك هوية المريض و معد التقرير. كما لا يمكن أن تستخدم هذه المعلومات ضد معد التقرير بأي حال من الأحوال

بيانات التواصل

البريد الالكتروني

الجوال

بيانات البلاغ

نوع المستحضر

إسم المستحضر التجاري

اسم المصنع / اسم الوكيل

رقم التسجيل

جنسية الشركة

رقم التشغيلة

وصف البلاغ / الخطأ الدوائي

الملف المرفق
(PDF,IMG,WORD)

الإسم بالكامل

العمر

تاريخ الميلاد

الطول (سم)

الوزن (كجم)

رقم الملف الطبي

اسم المستحضر العلمي

كيف حصلت على المستحضر

من الصيدلية بوصفة طبيةمن الصيدلية بدون وصفةمن محلات اخرى غير الصيدلية

اسم وعنوان المنشأة التي تم صرف المستحضر منها

شكل المستحضر

طريقة تناول الدواء

الغرض من استخدامه

الجرعة

تاريخ بدء استخدام المستحضر

هل أوقفت استخدام المستحضر

نعملا

التاريخ