نموذج الأبلاغ

بيانات التواصل
 
بيانات البلاغ
 
يفضل إرفاق صور واضحة للمنتج من جميع الجهات يمكنك إرفاق اكثر من ملف بإختيار اكثر من ملف
المستحضرات الأخرى (إختياري)
 
إسم المستحضر اسم المستحضر العلمي اسم المصنع / اسم الوكيل رقم التشغيلة الجرعة
بيانات المستحضر (إختياري)
 
إسم المستحضر تاريخ بدء استخدام المستحضر تاريخ الإنتهاء الغرض من استخدامه حذف
إسم المستحضر تاريخ بدء استخدام المستحضر تاريخ الإنتهاء الغرض من استخدامه حذف